Les essais cliniques sont des études menées chez des patients afin d’évaluer l’innocuité et l’efficacité d’un traitement. Les essais précoces sont axés sur l’innocuité. Lorsqu’il est jugé que le traitement est sûr, un plus grand nombre de patients sont recrutés pour d’autres essais. Les chercheurs commencent à tester l’efficacité du traitement ainsi que des questions plus spécifiques telles que le dosage, la durée de l’effet et les effets secondaires. Ils ont l’obligation de tenir informés les organismes de réglementation compétents de leurs résultats et de tout effet indésirable imprévu.
En quoi les essais cliniques sont-ils nécessaires ?
Il y a plusieurs raisons pour qu’un traitement fasse l’objet d’essais cliniques.
- Le traitement est nouveau et n’a pas encore été testé chez l’homme. Dans le cadre de leur développement, les nouveaux traitements doivent subir des tests étroitement surveillés chez l’homme pour garantir leur innocuité et leur efficacité. Ces tests sont appelés essais cliniques. A ce stade, le traitement est souvent appelé traitement expérimental. Les patients qui remplissent les conditions requises pour un nouveau médicament peuvent être invités à participer à un essai clinique, sous la surveillance d’une équipe de professionnels de santé.
- Le traitement a été approuvé pour traiter une maladie spécifique chez des patients avec une démographie particulière ; par exemple, les premiers essais d’un nouveau médicament seront souvent menés sur des participants atteints de la maladie cible, et âgés de 18 à 65 ans. Les chercheurs doivent mener d’autres essais cliniques pour déterminer si ce médicament convient à d’autres catégories de patients (par exemple, de jeunes enfants, des personnes avec des comorbidités, ou des personnes qui ont un autre traitement en cours).
- Le traitement a été approuvé à une fin précise ou pour une affection donnée, et les chercheurs étudient s’il peut aussi être bénéfique dans d’autres cas ou pour d’autres affections (par exemple, déterminer si un traitement avec des effets anti-inflammatoires peut être utilisé pour traiter de façon sûre et efficace des maladies inflammatoires). Ces études doivent aussi être validées par des essais cliniques. Dans ce contexte, le traitement peut aussi être considéré comme expérimental, même s’il a une autorisation réglementaire dans d’autres situations cliniques.
- Le traitement a été autorisé, et les chercheurs étudient un nouveau mode d’administration (par exemple, sous forme de comprimé, de gel ou par injection, etc.). Même si le traitement a suivi le processus réglementaire et a reçu l’autorisation pour une application clinique, le nouveau mode d’administration doit passer par des essais cliniques avant de pouvoir être utilisé régulièrement couramment en clinique.
Les traitements qui font l’objet d’essais cliniques peuvent être appelés ‘traitements expérimentaux’. Ils peuvent aussi être désignés comme ‘traitements non éprouvés’, n’ayant pas encore été validés en clinique. Ils ne doivent pas cependant être confondus avec les ‘traitements non réglementés’ qui ne sont pas étayés par la recherche ou des découvertes scientifiques. Les cliniques proposant des traitements non réglementés peuvent profiter de vides juridiques pour éviter de respecter des normes de sécurité, ou peuvent fournir aux régulateurs des informations trompeuses ou inexactes, et ainsi ne pas être soumises à la même surveillance que pour les traitements expérimentaux réglementés. Vous pouvez vous renseigner ici sur les risques des traitements non conventionnels.
Quelles sont les différentes phases d’un essai clinique?
Afin de transférer un traitement ‘du laboratoire à la clinique’ – un processus connu sous le nom de recherche translationnelle – les chercheurs doivent achever des séries d’essais cliniques étroitement surveillées pour évaluer son efficacité et son innocuité. Ce processus comporte plusieurs phases distinctes. Si n’importe quelle phase révèle que le traitement n’a pas l’effet attendu, ou qu’il comporte un risque élevé inacceptable d’effets indésirables, l’essai est interrompu.
Ce chapitre propose une brève description générale du processus d’essais cliniques. Si vous souhaitez avoir des informations complémentaires sur la recherche en cours concernant une affection ou un système organique spécifique, vous pouvez trouver plus de détails dans notre chapitre Utilisations actuelles et potentielles. Vous trouverez ci-dessous une description plus détaillée du processus d’essais cliniques.
Les premiers stades des essais cliniques – la phase préclinique – se déroulent en laboratoire, avec des cellules et tissus humains. Cela permet aux chercheurs d’étudier les réactions des cellules humaines au traitement, et de commencer à réunir des informations sur l’innocuité et l’efficacité dans un environnement très contrôlé. Notre chapitre Matériel et Méthodes contient des informations complémentaires sur la façon dont les scientifiques peuvent créer en laboratoire des ‘modèles’ de tissu humain.
L’étape suivante des essais précliniques est celle des études sur modèles animaux. Les chercheurs étudient si le traitement a l’effet médical escompté chez un animal vivant, un système beaucoup plus complexe qu’un simple modèle cellulaire. Les chercheurs évaluent également l’innocuité du traitement, notant les effets à différentes doses et s’il y a des effets secondaires. Les études peuvent être reproduites chez différents animaux pour affiner les conclusions avant de passer aux essais cliniques chez l’homme.
Les essais cliniques sont divisés en plusieurs phases, chacune d’elles conçue pour obtenir des informations claires, précises et spécifiques sur l’innocuité et l’efficacité du traitement à l’étude. Le nombre de participants à l’essai est augmenté progressivement s’il est démontré que celui-ci est sûr et efficace.
Phase 0 : certains nouveaux traitements expérimentaux sont testés sur un très petit nombre de volontaires sains avant de commencer l’essai chez des patients. Le but est de confirmer que le traitement agit comme prévu dans l’organisme humain. Cette étape est aussi appelée essai de ‘phase précoce’ ou ‘preuve de concept’.
Phase 1 (I) : Les participants (patients ou volontaires sains) reçoivent différentes doses du traitement. L’objectif, à ce stade, est de déterminer l’innocuité des différents dosages, et de comprendre comment et à quelle vitesse le traitement est métabolisé par l’organisme.
Phase 2 (II) : Le traitement est administré à un groupe plus important de patients participants. L’objectif est d’évaluer son efficacité sur leurs symptômes et leur qualité de vie sur le court terme.
Phase 3 (III) : Le nouveau traitement est administré à un groupe plus important de patients participants, allant de quelques centaines à quelques milliers. L’objectif est de comparer le nouveau traitement à un traitement existant, de déterminer s’il est plus efficace que le traitement de référence et s’il y a des effets secondaires importants. (S’il n’existe aucun traitement antérieur, le traitement expérimental sera comparé à un placebo – un traitement qui n’aura aucun effet thérapeutique, comme un comprimé de sucre. Ceci est pour tenir compte de l’effet placebo, un phénomène bien documenté où les personnes qui croient recevoir des soins médicaux se sentent mieux et éprouvent une atténuation de leurs symptômes. Les participants seront informés au début de l’étude qu’ils pourraient recevoir un placebo. Les participants qui reçoivent un placebo ne sont pas susceptibles d’éprouver un bienfait médical direct résultant de leur participation à l’essai).
Phase 4 (IV) : Les chercheurs continuent à recueillir des données sur le traitement après qu’il ait été approuvé et soit disponible sur ordonnance. L’objectif est d’évaluer les effets du traitement à long terme dans une large population. Cette phase n’est pas exigée pour tous les traitements.
Refuser de participer à un essai clinique ne devrait pas avoir de conséquences sur la qualité de vos soins. Il n’est pas habituel que les patients paient pour participer à un essai clinique.
Note : les phases d’un essai clinique peuvent être désignées par des chiffres arabes ou romains. Dans un souci de cohérence, elles seront désignées par des chiffres arabes dans l’ensemble de ce site internet.
Quels sont les défis?
Le bien-être des participants: les essais cliniques ne peuvent se dérouler que grâce à la générosité des participants volontaires. Les chercheurs ont un devoir de vigilance vis-à-vis de leurs participants, et ont une responsabilité éthique, celle de privilégier le bien-être de ces derniers sur les intérêts de la recherche et tout autre conflit d’intérêts qui puisse survenir. Ce concept est désigné comme la primauté de l’être humain.
La gestion des risques: Les essais cliniques, bien qu’étroitement surveillés, sont, par nature, plus aléatoires que des traitements validés. Les participants peuvent éprouver des effets secondaires imprévus. Il peut s’avérer nécessaire de retirer un patient de l’essai. Si l’équipe de recherche clinique décide que les risques l’emportent sur les bénéfices potentiels pour les patients, l’essai peut être arrêter sans passer à la phase suivante. Ceci est un aspect important du processus d’essais cliniques, et évite d’exposer de futurs patients à un risque inutile.
Les limites des essais: Les essais cliniques sont conçus pour étudier un traitement dans des cas spécifiques, et le traitement ne peut être considéré comme scientifiquement valide que dans ces cas-là. Un traitement dont l’innocuité a été prouvée dans une population donnée (par exemple, de jeunes adultes), peut être considéré comme ‘non éprouvé’ pour d’autres populations avec la même affection (comme les enfants ou de jeunes adultes avec d’autres troubles comorbides). Même si les preuves existantes suggèrent que le traitement devrait être sans danger pour des patients dans d’autres catégories démographiques, celui-ci doit être soumis à d’autres essais cliniques pour être considéré dans ce cas comme sûr et efficace.
Un processus long et aléatoire : Le processus d’élaboration de nouveaux traitements, ou celui permettant de confirmer que les traitements existants sont sûrs pour de nouvelles indications, est long. Les thérapies cellulaires et géniques subissent une évaluation scientifique et éthique rigoureuse, aux stades du développement de la recherche et des essais cliniques. Le passage ‘de la paillasse au chevet du patient’ – du développement d’un traitement en laboratoire à sa mise en œuvre courante en clinique – prend plusieurs années. Notamment, le but de ce processus consiste à éliminer les thérapies qui sont dangereuses, inefficaces ou inadaptées ; dans les essais de médicaments, moins de 15% de ces derniers approuvés en phase 1 finiront homologués pour une utilisation clinique. Même en cas de succès, il peut falloir plusieurs années pour qu’un traitement reçoive un plein agrément réglementaire même s’il s’est avéré prometteur au cours d’essais cliniques. De plus, il peut y avoir un délai entre la validation d’un traitement et sa disponibilité sur le marché via un service national de santé publique. Vous pouvez en savoir plus sur la réglementation de nouveaux traitements ici.
Evaluation éthique
Avant de pouvoir les commencer, les études impliquant des animaux de laboratoire ou des sujets humains nécessitent une approbation éthique. Selon les dispositions réglementaires locales, le comité d’éthique peut être associé à l’institution qui mène la recherche (comme une université ou un hôpital), ou à un service de santé national. Certaines études peuvent être soumises à une évaluation éthique par plus d’un comité – par exemple, si des patients sont recrutés pour un essai via un service de santé national, les approbations du comité d’éthique de l’institution et celle d’un comité d’éthique du service de santé national seront nécessaires.
Les comités d’éthique sont habituellement composés de volontaires, et comprennent en général des membres experts et profanes, dont des spécialistes tels que pharmaciens et statisticiens. Leur rôle est de s’assurer que l’étude est conçue de telle façon que l’on puisse obtenir des données intéressantes et significatives avec un minimum d’angoisse, d’inconfort et d’inconvénients pour les participants, et que tout ce qui leur est demandé de faire est raisonnable et justifié.
Pour les études impliquant des sujets vivants, le comité aura la possibilité de poser des questions aux investigateurs en personne. Il pourra différer son approbation jusqu’à ce que des modifications spécifiques soient apportées au protocole ou aux formalités auxquelles le patient est confronté comme les formulaires de consentement.
L’élaboration de nouveaux traitements commence en laboratoire – la phase préclinique de la recherche. Des modèles cellulaires et tissulaires sont utilisés pour avoir une première notion de l’effet du traitement.
Des modèles simples peuvent consister en un type cellulaire unique. Ils sont en général utilisés aux stades les plus précoces de la recherche, pour confirmer que des cellules humaines supporteront cette thérapie. Cela permet aussi aux chercheurs d’analyser les cellules cibles dans un environnement simplifié et contrôlé. En comparant des modèles complexes ultérieurs à ces modèles simples, les chercheurs peuvent déterminer quels facteurs sont susceptibles de modifier l’effet du traitement.
Pour répondre à des questions plus complexes, les chercheurs peuvent utiliser des modèles plus sophistiqués. Ces modèles peuvent être composés de nombreux types cellulaires. Ils sont souvent élaborés de manière à refléter les propriétés physiques et chimiques d’un tissu plus fidèlement que des modèles simples. Les chercheurs peuvent utiliser ces modèles pour étudier la manière dont un traitement affectera un tissu cible, ou pourrait affecter les tissus et organes environnants. On dit que ces études sont menées ‘in vitro’ (‘en verre’, car les premiers équipements de laboratoire pour la culture cellulaire étaient majoritairement en verre). Les études in vitro permettent aux chercheurs d’affiner le traitement avant d’y exposer un sujet vivant. Vous trouverez des informations complémentaires sur la façon dont les chercheurs peuvent créer des ‘modèles’ de tissu humain en laboratoire dans notre chapitre Matériel et Méthodes.
Si les résultats des études in vitro sont prometteurs, l’étape suivante de la recherche sera réalisée avec des modèles animaux. En étudiant un traitement in vivo (‘dans un organisme vivant’), les chercheurs auront une meilleure compréhension de la façon dont un organisme y réagit. Au contraire des études in vitro, ces études peuvent contrôler des effets en aval et les effets du traitement sur des parties non ciblées de l’organisme. Le traitement, ou le mode d’administration, peuvent être révisés en conséquence. Un traitement peut passer par des essais successifs dans différents modèles animaux, selon la maladie ou le système organique visé.
Les essais précliniques durent en général de 1 à 5 ans, bien que cela puisse durer plus longtemps. Lorsque les chercheurs ont une parfaite connaissance de l’innocuité et de l’efficacité du traitement dans un modèle animal approprié, cette expérience peut s’appliquer pour passer à la phase clinique de la recherche.
Essais cliniques
La recherche clinique est menée sur des sujets humains pour expérimenter un nouveau traitement ou une nouvelle indication d’un traitement homologué. Les essais cliniques sont divisés en plusieurs phases, élaborées pour obtenir des réponses claires et précises à des questions spécifiques à chaque phase. Le nombre de participants est progressivement augmenté quand de nouvelles informations sur l’innocuité et l’efficacité du traitement sont obtenues. Les chercheurs doivent demander l’autorisation d’un comité d’éthique pour passer à la phase suivante de l’essai. En général, un essai clinique dure de six à sept ans.
Chaque phase d’un essai comprend un groupe ‘contrôle’. Les membres du groupe contrôle ne reçoivent pas le traitement étudié. A la place, ils reçoivent un traitement de référence existant, s’il en existe un, ou un placebo. Le protocole expérimental du groupe contrôle devra être le même que celui du groupe recevant le traitement (groupe ‘traitement’) de sorte que leurs membres ne sachent pas à quel groupe ils appartiennent ; par exemple, ils pourront recevoir des comprimés de sucre ou une injection avec un agent non thérapeutique.
Les données recueillies auprès du groupe contrôle servent de ‘base’ ou de référence. S’ils observent une différence entre le groupe contrôle et le groupe expérimental, les chercheurs peuvent l’attribuer à l’effet du traitement expérimental. Si les résultats des deux groupes sont semblables, cela suggère que l’effet observé est dû à l’effet placebo (c.-a-d. le ressenti d’un effet positif sur les symptômes du fait de la conviction que l’on reçoit le traitement), plutôt qu’au traitement expérimental.
Lorsque cela est possible, il ne sera pas dit aux participants s’ils reçoivent la thérapie expérimentale ou le placebo/traitement de référence. C’est ce qu’on appelle un essai à l’aveugle, le but étant d’éviter que des attentes inconscientes ne faussent les résultats. Un essai en double aveugle est tel que ni les participants ni les chercheurs qui administrent le traitement et recueillent les données ne savent quel traitement un individu reçoit pendant que l’étude est en cours.
Phase 0: dans certains cas, de nouveaux traitements expérimentaux sont testés sur un très petit nombre de volontaires sains avant le début officiel de la Phase 1. L’objectif de cette étape est de déterminer si la thérapie a, chez l’homme, des effets qui n’étaient pas anticipés d’après les résultats des études chez l’animal, pour se prémunir d’effets indésirables imprévus. Ceci est également appelé ‘pré-phase 1’, ‘preuve de concept’ ou ‘premiers essais chez l’homme’.
Phase 1
Les essais de Phase 1 incluent généralement moins de cinquante participants, et peuvent en inclure moins de dix selon la nature de l’étude ou la rareté de la maladie considérée. Les participants peuvent être des volontaires sains ou des patients. Le traitement est administré à différents groupes de participants à différentes doses ou concentrations.
L’objectif de cette phase est d’évaluer l’innocuité de différents dosages, de comprendre la vitesse à laquelle ils agissent sur l’organisme, et de déterminer leur vitesse de métabolisation. Au cours de cette phase, les chercheurs détermineront la dose minimale efficace (la quantité la plus faible qui doit être administrée pour obtenir un effet thérapeutique) et la dose maximale (celle au-dessus de laquelle l’effet ne varie pas, ou au-dessus de laquelle le traitement devient dangereux ou insupportable).
Phase 2
La Phase 2 est menée sur une cohorte plus importante de patients – généralement entre quatre-vingt et cent. Les chercheurs évaluent l’efficacité du traitement sur les symptômes et signes de la maladie. Cette étape peut aussi être utilisée pour évaluer les effets de différents dosages sur les symptômes de la maladie.
L’objectif de cette phase est d’établir si la thérapie améliore les symptômes des patients sur le court terme (sur quelques mois plutôt que sur une longue période).
La tolérance au traitement et l’effet sur la qualité de vie du patient sont également évalués à ce stade. Tout en effectuant des tests médicaux et en évaluant les résultats cliniques, les chercheurs peuvent aussi interroger les patients sur leur expérience personnelle du traitement. Celà leur permet à la fois de parfaire le protocole, et de définir des attentes raisonnables pour de futurs participants concernant les potentiels bienfaits, effets secondaires, ou inconvénients liés à leur participation.
Phase 3
Dans la Phase 3, le nouveau traitement est administré à un plus large groupe de patients participants, de quelques centaines à quelques milliers.
L’objectif est de comparer le nouveau traitement à un traitement existant (ou à un placebo, s’il n’y en a pas), pour déterminer s’il est plus efficace que le traitement de référence et s’il y a des effets secondaires importants
Phase 4
La Phase 4 est réalisée lorsque le traitement a été approuvé et est disponible sur ordonnance. Ce n’est pas une nécessité pour tous les traitements.
Dans la Phase 4, les chercheurs poursuivent leur collecte de données sur le traitement auprès de patients auxquels il a été prescrit dans le cadre de leurs soins courants. L’objectif est d’évaluer les effets à long terme du traitement, y compris la durée des effets positifs et la survenue éventuelle d’effets indésirables à plus long terme.
Un calendrier approprié pour le recueil des données est habituellement discuté avec et approuvé par un comité d’éthique.
Essais cliniques en cours
Les chercheurs étudient actuellement une gamme de nouvelles thérapies cellulaires et géniques, à la fois en laboratoire et dans des essais cliniques. Pour plus d’informations sur les travaux de recherche sur une maladie ou des tissus donnés, veuillez consulter nos fiches-info par affection.
S’il vous est proposé de participer à un essai clinique, il est important que vous preniez tout le temps dont vous avez besoin pour prendre une décision, et que vous soyez à l’aise avec votre choix. Si vous avez des questions ou des préoccupations concernant le traitement qui vous a été proposé, vous pouvez trouver les questions suivantes utiles pour entamer une discussion avec un personnel soignant. L’équipe de recherche devrait aussi vous offrir l’opportunité de poser des questions sur l’étude. Vous pourrez aussi trouver profitable de prendre contact avec des organisations de soutien aux patients et d’interroger leurs membres sur leur expérience de participation à un essai clinique.
Refuser de participer à un essai clinique ne devrait pas affecter la qualité de vos soins. Il n’est pas habituel de demander aux participants de payer pour prendre part à un essai clinique.
Pourquoi m’a-t-on proposé un traitement non homologué ou expérimental ?
Les essais cliniques sont menés pour répondre à des questions de recherche très spécifiques. Cela signifie qu’après la finalisation du processus d’essais cliniques, un traitement ne sera homologué que dans ces cas précis. Il y a plusieurs raisons légitimes pour lesquelles un patient pourrait se voir offrir un produit qui n’est pas encore approuvé comme traitement de son affection.
Etudier les effets d’un traitement approuvé dans une nouvelle population de patients
Il peut être nécessaire de reproduire certains essais cliniques dans différentes sous-populations, pour confirmer que les traitements étudiés sont sûrs et efficaces. Par exemple, un traitement approuvé pour une utilisation chez des personnes âgées n’est pas automatiquement validé pour être utilisé chez des enfants. Les essais cliniques peuvent être menés de manière itérative pour admettre des profils de patients plus complexes, pour évaluer l’innocuité et l’efficacité du traitement chez des patients avec de multiples problèmes de santé.
Nouveaux dispositifs d’administration de traitements approuvés
Le processus d’essais cliniques doit être reproduit afin de chercher de nouvelles méthodes d’administration du traitement. Ceci pour confirmer que les effets et leur durée sont comparables à ceux de la méthode validée, et pour identifier la nature et la fréquence des effets secondaires associés à la nouvelle méthode.
Déterminer si un traitement approuvé pour une affection donnée peut être utilisé pour en traiter une autre.
Un traitement peut être repositionné pour traiter une autre maladie. Ceci peut être dû au fait que les deux affections présentent les mêmes symptômes ou ont des mécanismes d’action semblables. Cela peut aussi venir de ce qu’un effet secondaire du traitement pourrait être bénéfique dans un autre contexte.
Quand un traitement cliniquement validé est étudié pour un nouvelle finalité, les chercheurs peuvent être dispensés de la Phase 1 des essais cliniques, dans la mesure où le profil d’innocuité a déjà été établi.
Traitements ‘non éprouvés’ et ‘non réglementés’
Malheureusement, certaines organisations profiteront de l’ambiguïté autour de l’idée de traitements ‘non éprouvés’ ou ‘expérimentaux’, et proposeront aux patients des traitements qui ne sont pas étayés par des preuves scientifiques. Les ‘traitements expérimentaux’ sont ceux qui n’ont pas reçu l’autorisation de mise sur le marché et pour lesquels les essais cliniques sont en cours avec l’objectif final d’une approbation réglementaire. L’expression ‘traitement non éprouvés’ est plus large, englobant tous les traitements qui n’ont pas reçu l’autorisation de mise sur le marché.
Les ‘traitements non réglementés’ sont ceux qui n’ont pas suivi le processus formel d’évaluation par les pairs, ou ne sont pas soumis aux exigences d’une autorité réglementaire. Ces traitements ne bénéficient pas de la même surveillance réglementaire et éthique que les traitements expérimentaux. Vous trouverez ici plus de détails sur les risques des traitements non réglementés.
Une note sur l’utilisation de produits médicaux hors AMM (‘off-label’)
Un clinicien est libre de prescrire à son patient tout produit médical comme partie de son traitement, même si l’utilisation du produit n’est pas autorisée dans son cas particulier. Cette utilisation peut être bien établie dans la littérature médicale (par exemple, dans des études de cas publiées) et considérée comme sure et pertinente au sein de la communauté médicale. Les produits médicaux peuvent être largement utilisés ‘hors AMM’ (hors de leurs indications reconnues) à des fins particulières avant que cette utilisation fasse l’objet d’une étude formelle dans un essai clinique. Un exemple bien connu est l’utilisation de bêtabloquants, un type de médicament homologué pour le traitement de l’hypertension et de l’arythmie cardiaque, pour traiter l’anxiété. Comme ces produits ont achevé le processus d’essais cliniques et ont été évalués par les autorités éthiques et réglementaires compétentes, leur utilisation hors AMM n’est pas considérée comme étant un traitement non réglementé.
